Author: bojczewska_b
Last saved by: Jasia
Company: Hewlett-Packard Company

…………………………………
       (pieczęć nagłówkowa)
OŚWIADCZENIE 
wnioskodawcy o wielkości otrzymanej pomocy de minimis

………………………………………………………………………………….…
(imię i nazwisko /nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się                    o pomoc de minimis ) 

…………………………………………………………………………………...., 
Oświadczam, iż w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz poprzedzające go dwa lata kalendarzowe otrzymałem(am) / nie otrzymałem (am)* środki stanowiące pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie  

Lp. | Organ udzielający pomocy                 de minimis | Dzień udzielenia pomocy | Wartość otrzymanej pomocy brutto
| | | w PLN | w EURO
| Razem pomoc                        de minimis | |

Oświadczam, że znane są mi skutki składania fałszywych oświadczeń wynikających                  z art. 297  § 1  Kodeksu karnego (Dz.U z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn.zm.).

.................................................	                                           ……...................................................................
     (miejscowość, data)				              (data i  czytelny podpis składającego oświadczenie)

* właściwe podkreślić